Настройки версии для слабовидящих

Версия для слабовидящих

Заболевания

Меланома кожи

Меланома кожи

Меланома кожи (МК) — злокачественное новообразование, происходящее из пигментных клеток кожи (меланоцитов). МК — агрессивный тип рака кожи, который дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, кожу, внутренние органы. Типичный возраст пациентов с меланомой кожи — 30-65 лет.

Этиология и патогенез меланомы кожи

Факторы риска возникновения меланомы кожи:

  • воздействие на кожу повторяющегося ультрафиолетового излучения при пребывании на солнце, особенно опасны солнечные ожоги в молодом возрасте;
  • посещение соляриев (риск увеличивается многократно);
  • наследственная предрасположенность — наличие близких родственников с диагнозом МК;
  • более 10 диспластических невусов и/или крупного врожденного невуса у пациента;
  • первый фототип кожи — скандинавский (светлокожие, светлоглазые блондины или рыжеволосые люди, возможно, с веснушками);
  • иммунодефицитные состояния.

Клиническая картина меланомы кожи

Образование может возникнуть на любом участке кожи, слизистой, а также ногтевом ложе.

  1. Фаза радиального роста, соответствующая преинвазивной стадии. Начальный рост меланомы в большинстве случаев отмечается в наружном верхнем слое кожи — эпидермисе.
  2. Фаза инвазивного роста. По мере прогрессирования заболевания опухоль прорастает дальше в дермальный слой кожи (дерма), находящийся под эпидермисом.

Стадии МК устанавливаются согласно системе UICC TNM [2]

Основные формы меланомы

  • узловая;
  • поверхностно-распространяющаяся;
  • злокачественное лентиго;
  • акрально-лентигинозная.

Редкие формы

  • десмопластическая;
  • нейротропная;
  • злокачественный голубой невус;
  • меланома на стебельке;
  • меланома из баллонообразных клеток.

Поверхностно-распространяющаяся меланома обнаруживается часто на фоне пигментного невуса и выглядит как пятно или маленький узелок темного цвета размером 1-3 мм. Она также может развиваться и на внешне неизмененной коже. По мере прогрессирования образование уплотняется, границы его изменяются: становятся неправильными, отмечается неровность поверхности, а при небольшой травматизации появляется кровоточивость. Особенность поверхностно-распространяющейся меланомы — раннее метастазирование в регионарные лимфоузлы.

Узловая меланома — плотное бугристое образование. Размеры варьируются. При этом узловая меланома — быстрорастущая опухоль. Часто поверхность изъязвляется, кровоточит с последующим образованием корочек. По мере прогрессирования и вертикального роста вокруг новообразования появляются метастатические очаги характерного черного цвета. Считается наиболее агрессивной формой меланомы.

Злокачественное лентиго — новообразование, которое имеет вид тусклого коричневого (несколько оттенков цвета одновременно) пигментного пятна неправильной формы с четкими границами. Медленнорастущая опухоль. Встречается у пациентов после 55 лет. Месторасположение — только открытые участки кожи.

Без лечения по мере прогрессирования заболевания наступает летальный исход.

Диагностика меланомы кожи

Для диагностики заболевания используют данные:

  • дерматоскопические — исследуют пораженный участок кожи с помощью специального прибора — дерматоскопа, который значительно увеличивает изображение;
  • цитологические — берется мазок с пораженного участка, оценивают клетки на злокачественность или доброкачественность;
  • гистологические — сначала забирается образец ткани — биоптат, затем его исследуют, чтобы установить природу опухоли (определяют клетки и ткани, из которых развивается новообразование), и одновременно устанавливают степень зрелости опухоли (дифференцировку);
  • сиаскопия — используется прибор — сиаскоп, позволяющий увидеть новообразование на экране монитора в виде трехмерного изображения. При помощи него оцениваются структура, цвет, концентрация меланина и гемоглобина, кровеносные сосуды. После изображение сохраняется, чтобы оценивать динамику;
  • проба с радионуклидом фосфора 32P — основана на способности опухоли активно накапливать радионуклид фосфора. Как правило, злокачественных клетках оценивается высокое контрольное значение по сравнению с симметричными участками внешне нормальной кожи;
  • выведение с мочой фенольных кислот — отмечается при наличии метастазов;
  • пункция лимфатических узлов сторожевого лимфоузла — на исследование берется фрагмент ткани лимфоузла, который является ближайшим к опухоли и был поражен злокачественными клетками, предположительно, первым;
  • клинические — с использованием мнемонического правила «ФИГАРО». Анализируются свойства пигментного образования:
    1. Ф — форма выпуклая,
    2. И — изменяются размеры и ускоряется рост,
    3. Г — границы неправильного очертания с так называемыми «изрезанными» краями,
    4. А — асимметрия половин опухоли,
    5. Р — размеры диаметра опухоли крупные и превышают 5-6 мм,
    6. О — окрас неравномерный, с беспорядочно расположенными участками коричневого, розового, белого и черного цветов.

Исключение из правила «ФИГАРО» — меланома in situ, а также акрально-лентигинозная меланома. Эти опухоли могут быть плоскими.

После того как диагноз МК был установлен, чтобы оценить состояние органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, назначается компьютерная томография, ПЭТ-КТ, ультразвуковые исследования. МРТ используется для выявления метастазов в головном мозге.

Дифференциальную диагностику меланомы кожи проводят при следующих заболеваниях:

  • голубой невус — доброкачественное образование синего или голубого цвета в виде бугорка или узелка;
  • диспластический невус — в виде пигментного пятна черного или коричневого цвета с высоким риском озлокачествления, новообразование плоское или немного возвышается над уровнем кожи;
  • невус Рида встречается в молодом возрасте, очень часто имеет вид коричнево-розового пятна с каймой по периметру образования, отмечается риск перерождения таких невусов в МК;
  • пигментированная базалиома — разновидность базально-клеточного рака кожи, новообразование темно-коричневого цвета, как правило, с локализацией на лице и шее;
  • себорейный кератоз проявляется в виде доброкачественных образований — кератом — участков темного цвета с утолщением кожного покрова, как правило, развивается у лиц старше 40 лет;
  • пиогенная гранулема, или гемангиома грануляционного типа — доброкачественное образование в виде узелка яркого цвета, слегка возвышенного над уровнем кожи, часто образуется в местах повреждения кожного покрова. Это быстрорастущее образование с отеком окружающей ткани. Как правило, возникает у лиц молодого возраста и у беременных;
  • гистиоцитома — доброкачественное новообразование кожи в виде плотного узла с диаметром до 2 см. Малигнизация (преобразование клеток в злокачественные) происходит редко;
  • ангиофиброма — это доброкачественное новообразование, которое включает в себя кровеносные сосуды и соединительную ткань.

Лечение меланомы кожи

Лечение меланомы кожи проводится в онкологическом стационаре. Как правило, терапия назначается строго индивидуально. Выбор лечения меланомы зависит от стадии заболевания, распространенности патологического процесса, сопутствующих заболеваний и общего состояния больного.

Методы терапии меланомы:

  1. Оперативный
    1. Резекция пораженного очага и близко расположенного участка здоровой ткани (стадии I-III). Дополнительно по показаниям может быть назначена адъювантная терапия (вспомогательное лечение для уничтожения злокачественных клеток).
    2. Экстирпация лимфатических узлов (тактика оперативного удаления лимфоузлов зависит от стадии прогрессирования заболевания).
  2. Лучевая терапия и радиохирургические методы лечения.
  3. Иммунная терапия.
  4. Химиотерапия.

Тактика ведения пациентов с III стадией МК имеет свои нюансы.

  1. Следует установить, подлежит ли новообразование резекции (удалению) или является нерезектабельной опухолью.
  2. Рекомендуется провести иссечение новообразования, если ранее оно не было произведено.
  3. Произвести регионарную лимфаденэктомию (для всех пациентов с диагнозом МК III стадии) с последующим лечением адъювантной иммунотерапией.

Основная тактика лечения пациентов с метастатической или нерезектабельной МК (как правило, стадии IIIC, неоперабельная — IV).

  • Первая линия терапии для пациентов с мутацией в гене BRAF V600:
    • монотерапия анти-PD1;
    • либо таргетные препараты — комбинация ингибиторов BRAF и МЕК (воздействуют целенаправленно на определенную мишень-клетки).

Если лечение ингибиторами BRAF и МЕК или анти-PD1 невозможно, рекомендуется проведение монотерапии ингибиторами BRAF. Такая терапия осуществляется до прогрессирования процесса либо до развития выраженных некопируемых токсических явлений.

  • Первая линия терапии для пациентов с мутацией в гене CKIT:
    • монотерапия анти-PD1;
    • либо ингибитор CKIT.

3. Терапия пациентов МК без мутаций в генах BRAF или CKIT проводится при условии сохранения удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0-2), а также при ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев.

  • Назначается схема лечения модуляторами иммунологического синапса блокаторами (ингибиторами) рецептора PD-1 или CTLA4, в случае которого воздействие осуществляется на иммунную систему пациента.

В настоящее время постоянно совершенствуются методы терапии пациентов с диагнозом рак кожи: разрабатываются и внедряются инновационные способы лечения, проводятся клинические исследования новых лекарственных препаратов.

Источники

  1. Клинические рекомендации: Меланома кожи. Министерство здравоохранения РФ, 2017 год.
  2. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, Buzaid AC, Cochran AJ, Coit DG, Ding S et al: Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2009, 27(36):6199-6206.
  3. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision [http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en].
  4. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.). The TNM classification of malignant tumours 8th edition, 8th edn: Wiley-Blackwell, 2009.

Возврат к списку