Настройки версии для слабовидящих

Версия для слабовидящих

Заболевания

Немелкоклеточный рак легкого

Немелкоклеточный рак легкого

Рак легкого – это заболевание, которое обусловлено образованием и неконтролируемым делением опухолевых клеток из эпителия бронхов и альвеол.

Это одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний. На 2017 год в России было зарегистрировано 141 тыс. больных. При этом заболевание выявляется чаще всего на поздних стадиях (у 70% пациентов), когда оно становится инвазивным и распространяется на другие органы и системы. В таких случаях вероятность на успешное излечение снижается, именно поэтому так важна ранняя диагностика. Рак легкого очень агрессивен, он становится смертельным для 50% пациентов из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году.

Этиология и патогенез немелкоклеточного рака легких

Выделяют немелкоклеточный рак легкого и мелкоклеточный. Немелкоклеточная форма встречается в 80% случаев.

Основной фактор риска развития немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) — курение табака, в том числе пассивное.

Также к факторам риска относятся:

  • нездоровое питание;
  • злоупотребление алкоголем;
  • низкий уровень физической активности;
  • загрязнение воздуха и профессиональная вредность;
  • генетическая предрасположенность;
  • возраст;
  • мужской пол.

Классификация немелкоклеточного рака легких

Выделяют несколько классификаций рака легкого.

По чувствительности к химиопрепаратам морфологических форм рака легкого:

  • мелкоклеточный — высокочувствительный к химиотерапии;
  • немелкоклеточный (плоскоклеточный, аденокарцинома, крупноклеточный) — с малой чувствительностью к химиотерапии.

По МКБ-10. Кодирование в разделе «Новообразования».
Злокачественное новообразование бронхов и легкого (C34):

  • C34.0 Главных бронхов, киля трахеи, корня легкого;
  • C34.1 Верхней доли, бронхов или легкого;
  • C34.2 Средней доли, бронхов или легкого;
  • C34.3 Нижней доли, бронхов или легкого;

    C34.8 Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

  • C34.9 Бронхов или легкого неуточненной локализации.

Классификация международная гистологическая (2015 год):

Преинвазивные образования:

  • атипическая аденоматозная гиперплазия;
  • аденокарцинома in situ:
    • немуцинозная;
    • муцинозная.
  • плоскоклеточная карцинома in situ;
  • диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная гиперплазия;

Аденокарцинома:

  • со стелющимся типом роста (lepedic) G1;
  • ацинарная (G II);
  • папиллярная (G II);
  • микропапиллярная (G III);
  • солидная (G III);
  • инвазивная муцинозная аденокарцинома;
  • смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома;
  • коллоидная;
  • фетальная;
  • кишечного типа.

Плоскоклеточный рак:

  • проговевающий;
  • неороговевающий;
  • назалоидный.

Нейроэндокринные опухоли:

  • мелкоклеточный рак;
  • комбинированный мелкоклеточный рак;
  • крупноклеточная нейроэндокринная карцинома;
  • комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома;
  • карциноидные опухоли:
  • типичный карциноид;
  • атипичный карциноид.

Крупноклеточная карцинома:

  • плеоморфная карцинома;
  • веретеноклеточная карцинома;
  • гигантоклеточная карцинома;
  • карциносаркома;
  • легочная бластома.

Другие неклассифицируемые опухоли:

  • лимфоэпителиомаподобная карцинома;
  • NUT-карцинома.

Опухоли по типу опухолей слюнных желез:

  • мукоэпидермоидная карцинома;
  • аденокистозный рак;
  • эпителиально-миоэпителиальная карцинома;
  • плеоморфная аденома.

Как правило, онкологические заболевания классифицируются по стадиям от I до IV. TNM-классификация является стандартом при определении стадий немелкоклеточного рака легких. В настоящее время используется TNM-классификация рака легкого 8-й редакции (представлена IASLC — Международной ассоциацией по изучению рака легких).

Классификация состоит из компонентов, дающих анатомическую характеристику опухоли:

  • T — для оценки первичной опухоли (выполняется с использованием КТ);
  • N — для поражения лимфатических узлов (выполняется с использованием КТ и ПЭТ-КТ);
  • M — для метастазов (выполняется с использованием КТ и ПЭТ-КТ).

Кроме того, по расположению опухоли рак легкого классифицируют:

  • центральный рак — локализация: крупные бронхи;
  • периферический — локализация: в эпителии мелких бронхов либо в паренхиме (система воздушных трубок, альвеол).

По строению клеток опухоли (гистологически) рак легкого можно разделить на две основные группы:

  1. немелкоклеточный рак легкого подразделяется:
    1. плоскоклеточный — происхождение из плоских клеток эпителия;
    2. аденокарцинома — происходит из железистой ткани;
    3. крупноклеточная карцинома — нейроэндокринное происхождение;
    4. другие редкие формы.
  2. мелкоклеточный рак легкого — наиболее агрессивно протекающая форма с быстрым прогрессированием.

Клиническая картина немелкоклеточного рака легких

Пациенты на I-II стадии заболевания, как правило, даже не подозревают о наличии опухоли.

Клинические синдромы при раке легкого:

  • легочный синдром (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье);
  • паранеопластический синдром — комплекс клинических и лабораторных признаков опухоли, проявляется вследствие воздействия опухолевых клеток на организм человека.

Опрос пациента позволяет установить, когда возникли и начали развиваться симптомы. Онкопатология подозревается при следующих симптомах:

  • кашель;
  • кровохарканье — появление в мокроте алой крови (чаще прожилки), (у 50% больных);
  • возможны боли в грудной клетке;
  • слабость;
  • одним из поздних симптомов считается появление одышки (страдает примерно 30% больных), которая усиливается при движениях.

У 90% пациентов сухой, надсадный кашель является ранним первичным симптомом, возникающим уже на ранних стадиях рака легкого. Затем в связи с нарастанием обтурации (закупорка с нарушением проходимости) бронха опухолью кашель становится влажным, с отделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера.

Со временем по мере прогрессирования заболевания наступает полное нарушение проходимости бронха: такое состояние клинически проявляется прекращением отхождения мокроты, повышением температуры и, как следствие, ухудшением общего состояния пациента.

Боли в грудной клетке в 90% случаев отмечают на стороне поражения опухоли. Выраженность болевого синдрома такого различна.

Обтурационный пневмонит (пневмониеподобное состояние), как правило, возникает на фоне центрального рака легкого. В связи с чем курящим мужчинам старше 40 лет при наличии рецидивов пневмонии необходимо пройти скрининг на рак легкого.

В более поздних стадиях в связи с распространением патологического процесса за пределы легкого и метастазированием (распространение клеток опухоли из первичного очага в другие органы с формированием вторичных очагов) выявляется асимметрия грудной клетки, возможно также отставание в акте дыхания одной из половин. При пальпации увеличены периферические лимфоузлы и печень.

Диагностика немелкоклеточного рака легких

  1. Опрос пациента, сбор анамнеза.
  2. Объективно: осмотр, аускультация, пальпация.
  3. Лабораторная диагностика.
  4. Рентген органов грудной клетки (далее ОГК) обязательно в 2 проекциях: прямой и боковой.
  5. КТ грудной клетки.
  6. Анализ мокроты на цитологию.
  7. Исследование бронхов (отпечатки опухоли, биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфоузлов).
  8. УЗИ органов брюшной полости, надключичных зон, исследование забрюшинного пространства.
  9. Скрининговая диагностика рака легкого: низкодозовая компьютерная томография (особенно пациентам при наличии фактов онконастороженности).
  10. Постановка диагноза только по данным гистологического исследования. Для этого используют малоинвазивные хирургические вмешательства:
    1. трансторакальная (чрескожная) пункция — с помощью длинной тонкой иглы получают образец ткани;
    2. медиастиноскопия — исследуется средостение (полость за грудиной, лежащая между легкими). К органам средостения относят: сердце, сосуды, лимфатические узлы, трахею, пищевод и вилочковую железу. В целях исследования применяются специальные инструменты приборы, такие как эндотрахеальная трубка и медиастиноскоп. Техника проведения: через маленький разрез в грудной клетке исследуется средостение;
    3. парастернальная медиастинотомия — более расширенное обследование (вскрывают переднее и заднее средостение), чем медиастиноскопия. Дает возможность одновременного как визуального исследования, так и пальпаторного, а также применяется для биопсии тканей;
    4. пункция или биопсия надключичных лимфоузлов (прескаленная биопсия) выполняется через небольшой разрез;
    5. другие методы по решению лечащего врача.

Для постановки диагноза устанавливают стадию заболевания, структуру опухоли (гистологическое строение).

Дифференциальная диагностика с заболеваниями:

  1. Затяжная пневмония.
  2. Доброкачественные опухоли легких.
  3. Абсцесс легкого.
  4. Туберкулез легких.
  5. Инородное тело бронха.

Основным и наиболее распространенным методом диагностики рака легкого является рентгенологическое исследование. Чаще всего рак легкого выявляется на плановой флюорографии, которая проводится в качестве профилактического медицинского осмотра.

После проведения лабораторного исследования врачи определяют, является ли опухоль злокачественной, ее тип и распространенность. На основе чего назначают лечение.

Лечение немелкоклеточного рака легких

Показателем успешности лечения служит понятие «пятилетняя выживаемость». Разберем методы лечения рака легкого:

  1. Оперативное — радикальное удаление опухоли. Пятилетняя выживаемость — 20%.
  2. Лучевая терапия показана больным с отсутствием отдаленных метастазов, которым отказано в оперативном лечении. Пятилетняя выживаемость – 10%
  3. Химиотерапия. При данном методе осуществляется терапия химиопрепаратами пациентов, которым не показано оперативное лечение. Химиотерапии подлежат пациенты с метастазами на IIIB, IV стадиях.

Группы препаратов, используемые в химиотерапии рака легкого:

  1. таксаны (паклитаксел, доцетаксел);
  2. алкилирующие препараты (циклофосфамид);
  3. платиносодержащие (цисплатин, карбоплатин);
  4. производные нитрозомочевины (ломустин);
  5. антибиотики (митомицин, доксорубицин);
  6. антиметаболиты (метотрексат, пеметрексед, гемцитабин);
  7. винкаалкалоиды (винбластин, винкристин, винорелбин).

До настоящего времени существовало 3 основных подхода к терапии НМРЛ: оперативное лечение, лучевая терапия и использование цитостатических/таргетных препаратов. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения больных НМРЛ при I-II стадиях заболевания [12, 15, 35].

Хирургическое лечение применяется при немелкоклеточном раке легкого I-IIIA стадий. Поскольку после хирургической операции остается высокий риск рецидива, даже после радикального удаления тканей легкого назначается адъювантная химиотерапия.

Пациентам с местно-распространенным или метастатическим НМРЛ обычно назначается химиотерапевтическое лечение; дополнительно может проводиться и оперативное лечение. Лучевая терапия, как правило, назначается пациентам, которым невозможно выполнить хирургическую операцию.

В основе режимов неоадъювантной и адъювантной терапии при НМРЛ лежит применение схем химиотерапии, включающих препарат платины (как правило, цисплатин; в некоторых случаях — карбоплатин) и второй цитостатик (например, винорелбин, этопозид, винбластин, гемцитабин, доцетаксел или пеметрексед).

Для лечения метастатического или местно-распространенного НМРЛ применяются препараты различных групп — как цитостатики, в режимах, схожих с используемыми в адъювантной и неоадъювантной терапии, так и иммунотерапевтические и таргетные препараты. В сочетании с химиотерапией на основе препаратов платины используется бевацизумаб.

Пациентам с активирующими мутациями в гене EGFR могут быть назначены гефитиниб, эрлотиниб или афатиниб. При хромосомных аномалиях, вовлекающих ген ALK, эффективен кризотиниб. Кроме того, за рубежом одобрены к применению при НМРЛ такие схемы и препараты: рамуцирумаб в комбинации с доцетакселом или паклитакселом или в режиме монотерапии, ингибитор EGFR осимертиниб, а также ингибиторы тирозинкиназ, активные при транслокациях ALK, — церитиниб и алектиниб.

У пациентов с НМРЛ возможно использование препаратов класса анти-PD(L)1 в первой или второй линиях терапии, как в монотерапии, так и в сочетании с химиотерапией на основе препаратов платины (платиновые дублеты).

В настоящее время методы терапии рака легкого постоянно совершенствуются: разрабатываются и внедряются инновационные способы лечения, проводятся клинические исследования новых лекарственных препаратов.

Источники

  1. Онкология: клинические рекомендации / М-во здравоохранения Российской Федерации, Ассоц. онкологов России; под ред. акад. М. И. Давыдова. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2015. — 679 с.

Возврат к списку