Настройки версии для слабовидящих

Версия для слабовидящих

Заболевания

Псориатический артрит

Псориатический артрит

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое заболевание суставов, прогрессирующего воспалительного характера. Обычно он развивается у людей с псориазом кожи. Псориатический артрит вызывает воспаление, скованность и боль в суставах.

Как и псориаз, псориатический артрит — хроническое заболевание, которое может прогрессировать со временем. На поздних стадиях возникает риск того, что суставы повредятся и деформируются. Это может потребовать хирургического лечения. Однако благодаря ранней диагностике и подходящему лечению, можно замедлить развитие заболевания и предотвратить серьезные повреждения суставов.

Этиология и патогенез

Псориатический артрит развивается примерно у трети пациентов с псориазом. Как правило, он диагностируется спустя несколько лет после появления первых симптомов псориатической болезни. В редких случаях ПсА возникает раньше псориаза.

Почему развивается псориатический артрит, до конца не известно. Псориатический артрит является системным заболеванием, и предполагается, что основным толчком к его появлению служат нарушения, возникающие из-за воздействия генетических, иммунных и факторов внешней среды. Установлено, что существует наследственная предрасположенность к возникновению псориаза и псориатического артрита.

Как и псориаз, псориатический артрит возникает вследствие нарушения работы иммунной системы. Под воздействием различных факторов в тканях кожи и синовиальной жидкости, заполняющей полость сустава, активируется клеточный иммунитет. Активируются Т-лимфоциты, в результате чего образуются особые белки — провоспалительные цитокины (интерлейкины-1,6,8,12,17,18; ФНО-α, гамма-интерферон), активизирующие клетки иммунной системы. Образуется слишком много провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, и нарушается баланс между ними.

Классификация псориатического артрита

Диагностируя заболевание, врачи обязательно устанавливают его форму. Существует 5 основных форм псориатического артрита, имеющих свои характеристики и особенности, от которых будет зависеть выбор той или иной схемы лечения.

Клинические формы

  • Дистальная форма

Поражаются прежде всего мелкие суставы пальцев рук и ног, находящиеся ближе к ногтю.

  • Асимметричный моно- и олигоартрит

Обычно асимметричный ПсА возникает на 1-3 суставах, как больших, так и малых. Это могут быть, к примеру, суставы колена, бедра, один или несколько суставов пальцев. При этом симметричные суставы могут оставаться здоровыми.

  • Ревматоидоподобная (симметричная) форма

Симметрично поражает парные суставы, обычно несколько пар на противоположных сторонах тела. Симметричный псориатический артрит может необратимо поражать суставы, вызывая различную степень поражения. При этом симптомы могут быть схожи с ревматоидным артритом. Болевой синдром и нарушение осанки при таком варианте ПсА встречаются очень редко.

  • Изолированный псориатический спондилит

Поражаются  позвоночник, крестцово-подвздошное сочленение и периферические суставы. Заболевание может проявляться скованностью и дискомфортом, но без болевого синдрома. Особенностью является хаотичное вовлечение в патологический процесс различных отделов позвоночника с развитием изменений в любом отделе.

  • Мутилирующий артрит

Тяжелая форма, которая приводит к деформации и разрушению суставов (остеолиз), костной дистрофии. В первую очередь мутилирующий артрит поражает небольшие суставы пальцев рук и ног. Возникают укорочения и деформирующие искривления пальцев. Характерны подвывихи суставов, асимметричность поражения. В некоторых случаях возникают болевые ощущения в области шеи и пояснице. К счастью, мутилирующий артрит встречается довольно редко.  

Клиническая картина псориатического артрита

Симптомы псориатического артрита

Начальные проявления псориатического артрита могут развиваться остро, подостро или характеризоваться постепенным развитием. Для заболевания характерен суставной синдром, зачастую возникающий остро и проявляющийся сильными болями в суставах, к которому часто присоединяются признаки воспаления (припухлость, изменение окраски кожных покровов над воспаленными суставами, ограничение в подвижности, скованность, возможен подъем температуры тела).

Особенностями псориатического артрита являются:

  • асимметричность пораженных суставов;
  • вовлекаются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп (меняется форма, могут иметь ярко выраженный багрово-синюшный окрас кожного покрова над пораженным суставом);
  • отмечается воспаление суставов первых пальцев кистей рук и стоп;
  • боль в суставах и в областях прикрепления связок и сухожилий;
  • подверженность патологическому процессу малоподвижных суставов (например, акромиально-ключичные);
  • отек и скованность в пораженных суставах;
  • заболевание может сопровождаться усталостью, воспалением энтезисов — точек прикрепления сухожилий и связок к суставам и псориазом ногтей.

Тем не менее у каждого пациента ПсА проявляется и развивается по-разному. У разных пациентов могут отличаться симптомы, так же как и прогрессировать они могут иначе.

Суставные проявления

  • Одновременное поражение ногтей и суставов пальцев:
    • повреждения в виде точечных углублений (симптом «наперстка»);
    • красноватые и желтовато-буроватые пятна под ногтевой пластинкой рядом с околоногтевым валиком или лункой (симптом «масляного пятна»);
    • подногтевой гиперкератоз (чрезмерный рост рогового слоя клеток с неправильным слущиванием) с возможным перерождением в онихогрифоз (деформация с перекручиванием и искривлением — ноготь становится похож на «коготь грифона»).
  • Псориатический артрит может вызывать дактилит — воспаление сухожилия и его синовиальной оболочки. Палец приобретает веретенообразный вид и краснеет (внешне пальцы, пораженные дактилитом, напоминают вареную сосиску).  
  • Асимметричный артрит проявляется воспалением одного или нескольких крупных суставов, к которым присоединяется поражение 1-2 межфаланговых суставов либо дактилит кистей/стоп.
  • Спондилит — поражение позвоночника, возникает вместе с дактилитом и артритом мелких суставов кистей и/или стоп. Характерны скованность и ограничение подвижности пораженной области спины, болевые ощущения в груди при дыхании и при прощупывании позвоночника.
  • Сакроилеит — воспаление крестцово-подвздошного сочленения, которое проявляется постоянной болью в ягодичной области и позвоночнике.
  • Симметричный артрит проявляется симметричным поражением нескольких мелких суставов кистей и стоп, плечевых и коленных суставов.
  • Остеолиз — разрушение костной ткани концевых фаланг и головок пястных костей кистей, обычно развивается в мутилирующей форме псориатического артрита.

Псориатический артрит провоцирует воспаление в суставах, которое в зависимости от локализации проявляется:

  • скованностью в суставах;
  • покраснением пораженных суставов;
  • повышением температуры в области воспаления;
  • болевыми ощущениями;
  • потерей нормальной функции сустава.

Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009)

Длительность >3 мес. +  4 из 5 нижеследующих признаков:

  • начало в возрасте до 40 лет;
  • постепенное начало;
  • улучшение после физических упражнений;
  • отсутствие улучшения после отдыха;
  • ночная боль (с улучшением после пробуждения). [3,4]

Внесуставные проявления

Поражение суставов — основной симптом псориатического артрита, однако существует ряд других симптомов, которые не затрагивают сустав:

  • глазные заболевания, среди которых наиболее распространены конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза) и увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза), который может привести к частичной или полной потере зрения;
  • сердечно-сосудистые патологии (нарушение внутрисердечной проводимости, изменения сонной артерии);
  • нарушение работы органов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, язвенный колит, недифференцированный колит);
  • нарушения мочеполовой системы (уретрит, вагинит, простатит, баланит, цервицит);
  • энтезит, который проявляется болью, воспалением и припухлостью в области прикрепления сухожилий и связок к костям. Часто возникает на ахилловом сухожилии (тендинит) или у основания стопы (подошвенный фасцит) или на других сухожилиях и связках;
  • поражение кожи (псориаз).[2]

Диагностика псориатического артрита

В большинстве случаев псориатический артрит развивается после появления псориаза. Однако у 10-15% пациентов ПсА диагностируется раньше псориаза. Поскольку симптомы псориатического артрита могут быть разнообразны, то диагностировать заболевание до псориаза бывает непросто.

Псориатический артрит может возникать в любом возрасте, даже у детей, но чаще всего появляется у людей от 30 до 50 лет. Ранняя диагностика псориатического артрита очень важна. Чем раньше удается начать лечение ПсА, тем лучше прогноз. Благодаря правильной терапии можно предотвратить необратимые изменения суставов и повысить качество жизни пациентов.

Диагностика псориатического артрита проходит в несколько этапов:

  1. врач проводит физикальный осмотр и оценивает состояние суставов и энтезисов;
  2. сбор анамнеза;
  3. лабораторные методы диагностики;
  4. инструментальная диагностика (рентген, УЗИ, МРТ и/или КТ).

Псориатический артрит оценивается по следующим параметрам:

  • оценивается состояние периферических суставов; увеличение СОЭ (связано с активностью ПсА);
  • возможна гиперурикемия (увеличены показатели мочевой кислоты в анализе крови);
  • в некоторых случаях выявляется антиген HLA-B27.

Рентгенологическая диагностика

В качестве обязательного диагностического метода ПсА используется рентгенографическое исследование. Как правило, проверяются суставы кистей, стоп, таза и позвоночник:

  • анализ болевого синдрома;
  • оценка пациентами активности заболевания;
  • физическая функция псориатического артрита;
  • качество жизни;
  • специфические факторы (среди которых С-реактивный белок, СОЭ).

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования показывают степень активности воспаления и также направлены на исключение схожих по клинике заболеваний (ревматоидный артрит и подагра, болезнь Бехтерева и др.). Специфических лабораторных методов, которые позволяют выявить именно ПсА, не существует, поэтому врачи ориентируются на следующие показатели:

При постановке диагноза ПсА принято использовать специальные классификационные критерии

*Критерии по Mathies, разработанные в 1974 году (достаточно трех критериев, одним из которых обязательно должен быть 5, 6 или 8)

  1. У пациента поражаются дистальные межфаланговые суставы пальцев.
  2. Одновременно патологический процесс в пястнофаланговом, проксимальном и дистальном межфаланговых суставах (так называемое «осевое поражение»).
  3. Рано подвергаются патологическим изменениям суставы стоп.
  4. Боль в пяточной области.
  5. Выявление псориатических бляшек и изменений на кожных покровах и ногтях.
  6. Наличие псориатической болезни у родственников.
  7. Ревматоидный фактор-отрицательный.
  8. Рентгенологическая картина остеолитического процесса одновременно с костными разрастаниями при отсутствии эпифизарного остеопороза.
  9. Патологический процесс в илеосакральных сочленениях (диагностируется по данным клиники и рентгена). Сакроилеит с одной стороны.
  10. Выявлены поражения позвоночника (специфичные паравертебральные оссификаты).

Если у пациента выявляется ревматоидный фактор, то для установления диагноза ПсА должны определяться 5 критериев (обязательные 9 и 10).

*Критерии постановки диагноза (Caspar):

Пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, энтезит или спондилит) + 3 и более баллов из следующих 5 категорий:

Также врачи выделяют специфические факторы, которые указывают на неблагоприятный прогноз ПсА:

  • увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка (СРБ);
  • полиартрит;
  • эрозии суставов;
  • потребность в активном лечении при первом визите к врачу;
  • предшествующий прием глюкокортикоидов.

Лечение псориатического артрита

Та или иная схема лечения индивидуальна и назначается в зависимости от тяжести заболевания и определенных симптомов, которые беспокоят пациента. ПсА не излечим полностью, в связи с чем целями назначаемой терапии являются:

  • облегчение состояния путем купирования (снятия) симптомов боли, отечности и скованности;
  • остановка прогрессирования заболевания и, соответственно, предотвращение инвалидизации пациента.

Несмотря на то, что заболевание является хроническим, благодаря современной терапии можно достичь долговременной ремиссии. Это значит, что проводимое лечение поможет предотвратить прогрессирование болезни и остановить разрушение суставов.

Согласно клиническим рекомендациям существует несколько вариантов лечения псориатического артрита с использованием следующих препаратов.

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — начало лечения происходит с назначения данной группы в высоких дозировках, затем дозы уменьшают, и эти лекарственные препараты принимаются в течение длительного срока. Однако следует иметь в виду, что применение данной группы может способствовать обострению псориатической болезни.
  • Глюкокортикоиды — входят в схемы противовоспалительной терапии ПсА и вводятся локально (внутрисуставное введение).
  • Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВП) — традиционные небиологические препараты, которые уменьшают воспаление, тем самым замедляя или останавливая повреждение (медленно накапливающиеся в тканях организма, что служит подавлению иммунного компонента воспаления):
    • метотрексат,
    • сульфасалазин,
    • лефлуномид,
    • циклоспорин.
  • Биологические препараты, которые разработаны для воздействия на специфические иммунологические мишени:
    • Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНО-α)
      • инфликсимаб,
      • адалимумаб,
      • этанерцепт,
      • голимумаб,
      • цертолизумаб пэгол.
    • Моноклональные антитела к ИЛ – 12/23:
      • устекинумаб.
  • Биологические препараты, которые разработаны для воздействия на специфические иммунологические мишени:
    • Моноклональные антитела к ИЛ-17А:
      • иксекизумаб,
      • секукинумаб
    • Ингибиторы ФДЭ-4:
      • апремиласт.

Как правило, биологические препараты назначаются, когда другая терапия оказывается неэффективной, а также пациентам с внесуставными симптомами псориатического артрита.

Показания для назначения ГИБП:

  • умеренная/высокая активность псориатического артрита + факторы неблагоприятного прогноза, возможно, без предшествующей терапии БПВП;
  • умеренная высокая активность спондилита в сочетании с функциональными нарушениями, возможно, без предшествующей терапии БПВП;
  • активный псориатический артрит, дактилит, энтезит на фоне терапии БПВП в адекватной дозе более 3-6 месяцев;
  • иФНО-α – препараты выбора при активном спондилите. [1]

Если развиваются грубые деформации суставов (формируются анкилозы и сильно выражено нарушение функции суставов), пациенту показаны хирургические методы лечения (высокотехнологичная медицинская помощь) — эндопротезирование  суставов.

Таким образом, стратегически важной задачей становится обеспечение терапией пациентов с тяжелым течением ПсА, резистентным к другим лекарственным средствам. В настоящее время в России проводятся клинические исследования инновационных продуктов для лечения ПсА.

Рекомендации ассоциации ревматологов

Рекомендации GRAPPA [13]


 

Рекомендации EULAR [14]

Индексы оценки активности псориатического артрита

Для того, чтобы определить активность псориатического артрита, врачи используют специальные индексы оценки:

  • ЧБС из 68, ЧПС из 66;
  • Модифицированный суставной индекс Ричи;
  • Оценка активности ПсА по ВАШ пациентом и врачом;
  • Оценка боли пациентом по ВАШ;
  • DAS66, DAS44 или DAS28;
  • DAPSA;
  • 5-бальная шкала Likert;
  • MASES;
  • Для активности спондилита – BASDAI;
  • PsARC.

Оценка ответа на терапию

Также специалисты ориентируются на специфические критерии, чтобы оценить ответ на терапию и ее эффективность:

  • Критерий PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria);
  • Улучшение индекса DAPSA;
  • EULAR критерии эффективности терапии — динамика DAS;
  • Влияние терапии на дактилит — изменение числа пальцев с дактилитом;
  • Влияние терапии на энтезит — динамика энтезиального индекса LEI (Leeds Enthesitis Index);
  • Влияние терапии на спондилит — динамика индекса BASDAI. Уменьшение BASDAI на 50% свидетельствует о наличии ответа на терапию;
  • Эффективность терапии при псориазе:
    • индекс тяжести и распространенности PASI (PsoriasisArea Severity Index);
    • индекс общей площади поражения кожи псориазом – BSA (Body Surface Area, %).

Активный ПсА – это ЧБС или ЧПС ≥1, и/или энтезит, и/или дактилит, и/или наличие воспалительной боли в спине (спондилит).

Счет 66/68 суставов:

  • височно-нижнечелюстные;
  • грудино-ключичные;
  • ключично-акромиальные;
  • плечевые;
  • локтевые;
  • лучезапястные суставы;
  • 1-5-е пястно-фаланговые;
  • 1-е межфаланговые;
  • 2-5-е проксимальные межфаланговые (кисти);
  • 2-5-е дистальные межфаланговые (кисти);
  • тазобедренные (оценивают только боль);
  • коленные;
  • голеностопные;
  • суставы предплюсны;
  • 1-5-е плюснефаланговые;
  • 1-е межфаланговые;
  • 2-5-е проксимальные межфаланговые суставы стоп.

Счет 44 суставов:

  • грудино-ключичные;
  • ключично-акромиальные;
  • плечевые;
  • локтевые;
  • лучезапястные;
  • коленные;
  • голеностопные;
  • 10 пястнофаланговых;
  • 10 проксимальных межфаланговых суставов кистей;
  • 10 плюснефаланговых.

Для определения DAS28 учитывается:

  • число болезненных, число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные;
  • СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена;
  • СРБ;
  • общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале.

Оценка энтезитов (индекс MASES)

a — I грудино-реберное сочленение (правое/левое); b — VII грудино-реберное сочленение (правое/левое); c — передне-верхняя ость подвздошной    кости (правая/левая); d — гребень подвздошных костей (правый/левый); e — задне-верхная ость подвздошной кости (правая/левая); f — остистый отросток 5-го поясничного позвонка; g — место прикрепления ахиллова сухожилия  к пяточным костям (правое/левое).

Disease Activity index for PSoriatic Arthritis (DAPSA) – сумма показателей:

  • число болезненных суставов (68);
  • число припухших суставов (66);
  • общая оценка больным состояния здоровья по ВАШ (см);
  • общая оценка боли пациентом ВАШ (см);
  • СРБ (мг/дл).

Упрощенный индекс DAPSA (cDAPSA) = ЧБС(68)+ЧПС(66)+ОЗБ(см)+ОБП(см)

Критерии ответа на терапию DAPSA [15]:

  • слабый ответ — изменение DAPSA на 50%;
  • удовлетворительный ответ — изменение DAPSA на 75%;
  • хороший ответ — изменение DAPSA на 85%.

Критерии ответа на терапию EULAR:

  • нет ответа — уменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤ 0,6;
  • удовлетворительный ответ — изменение DAS между от 0,6 до 1,2;
  • хороший ответ — уменьшение DAS на > 1,2.

Ответ на терапию по критерию PsARC

Учитывается:

  • ЧБС из 68;
  • ЧПС из 66;
  • общая оценка активности ПсА врачом по 5-балльной шкале Likert;
  • общая оценка активности ПсА больным по 5-балльной шкале Likert.


Ответ на терапию

  1. Улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них — ЧБС или ЧПС.
  2. Не допускается ухудшение ни одного из показателей.

Оценка активности и влияния терапии на спондилит

Рассчитывается по индексу BASDAI

  • BASDAI < 4 без нарушения функции соответствует низкой активности псориатического спондилита;
  • BASDAI > 4 без нарушения функции и BASDAI < 4 в сочетании с нарушением функции — умеренной активности;
  • BASDAI > 4 в сочетании с нарушением функции соответствует высокой активности;

Уменьшение BASDAI на 50% (BASDAI 50) свидетельствует о наличии ответа на терапию.

Источники

  1. http://rheumatolog.ru/ru/nauka/klinicheskie-rekomendacii/
  2. https://psoriatic-arthritis.com/psa-symptoms/joint-pain-swollen-stiff/
  3. http://www.asas-group.org/publications.php?id=02
  4. http://www.clinexprheumatol.org/article.asp?a=9858
  5. Коротаева Т.В. Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение. Научно-практическая ревматология. 2014. №6. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/psoriaticheskiy-artrit-klassifikatsiya-klinicheskaya-kartina-diagnostika-lechenie
  6. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л.Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.  – 464 с.
  7. Смирнов А.В. Атлас рентгенологической диагностики псориатического артрита. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2012. –72 с. — 95 ил.
  8. Buckley C, Cavill C, Taylor G, et al. Mortality in psoriatic arthritis – a single-center study from the UK. J Rheumatol. 2010;37:2141–4. DOI: http://dx.doi.org/10.3899/jrheum.100034.
  9. British Journal of Dermatology (2016) 174, p.1174-1178
  10. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update
  11. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, et al. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA. 2006;296(14):1735–41. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.296.14.1735.
  12. Kerschbaumer A, Fenzl KH, Erlacher L, Aletaha D. An overview of psoriatic arthritis – epidemiology, clinical features, pathophysiology and novel treatment targets. Wiener Klinische Wochenschrift. 2016;128(21):791-795.
  13. Lin HW, Wang KH, Lin HC. Increased risk of acute myocardial infarction in patients with psoriasis: a 5-year population-based study in Taiwan. J Am Acad Dermatol. 2011;64(3):495–501. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2010.01.050.
  14. Peluso R, Iervolino S, Vitiello M, Bruner V, Lupoli G, Di Minno MN. Extra-articular manifestations in psoriatic arthritis patients. Clin Rheumatol. 2015 Apr; 34(4):745-53. doi: 10.1007/s10067-014-2652-9. doi:10.1007/s00508-016-1111-9.
  15. Tam LS, Tomlinson B, Chu TT, et al. Cardiovascular risk proile of patients with psoriatic arthritis compared to controls – the role of inlammation. Rheumatology (Oxford). 2008;47:718–23. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/ken090.
  16. Weisman MH. Inflammatory Back Pain. Rheumatic diseases clinics of North America. 2012;38(3):501-512. doi:10.1016/j.rdc.2012.09.002.

Возврат к списку