Настройки версии для слабовидящих

Версия для слабовидящих

Заболевания

Псориаз

Псориаз

Псориаз (чешуйчатый лишай) — хроническое рецидивирующее системное заболевание, ассоциированное с иммунитетом. В развитии псориаза участвует совокупность факторов: наследственных и внешней среды. Псориаз является самым распространенным дерматозом. Для заболевания характерны:

  • гиперпролиферация — ускоренный рост клеток путем многократного деления и нарушение процесса кератинизации эпидермальных клеток. В результате на коже образуются очаги поражения — псориатические бляшки, покрытые чешуйками;
  • воспалительная реакция в дерме — внутреннем слое кожи, который находится под эпидермисом, — обусловленная активацией Т-лимфоцитов и синтезом особых белков-провоспалительных цитокинов, например, интерлейкины: 1, 6, 8 12, 17, 18; ФНО-α, гамма-интерферон, активирующих клетки иммунной системы. Нарушается баланс между провоспалительными и противовоспалительными веществами —  цитокинами, хемокинами;
  • изменения в разных органах и системах: частым осложнением псориаза становится псориатический артрит.

Распространенность псориаза

Псориаз развивается у 1-2% людей, живущих в развитых странах. При этом чаще всего заболевание появляется у юношей и девушек до 30 лет.

Как правило, первые симптомы псориаза возникают:

  1. у женщин в возрасте 15-16 лет, а у мужчин — 26-27 лет,
  2. либо в возрасте 50-55 лет, как у мужчин, так и у женщин [1].

Псориаз — социально значимое заболевание, влияющее на качество жизни пациента. В последние годы все чаще стали выявляться тяжелые формы заболевания, которые не реагируют на стандартное лечение (резистентность).

Этиология и патогенез псориаза

Врачи полагают, что причинами развития псориаза являются:

  • наследственная предрасположенность:
    • гены PSORS-1 и -9, которые активизируются под воздействием различных пусковых механизмов;
    • взаимодействие генов интерлейкина-23 (IL-23R) и интерлейкина-12 (IL-12R), CDKAL-1 и другими;
    • генетический маркер HLA cw*62, обуславливающий предрасположенность к каплевидной форме псориаза.
  • инфекционные заболевания:
    • воздействие β-гемолитического стрептококка, токсины которого активируют Т-лимфоциты (эффекторные клетки, опосредующие цитотоксическое действие), принимающие участие в развитии данного дерматоза);
    • другие инфекционные агенты (ВИЧ, энтеротоксигенные штаммы золотистого стафилококка, Candida albicans, ветряная оспа);
  • нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем;
  • часто ассоциирован псориаз (взаимное влияние на развитие) с ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, гиперлипидемией,  гипертензией.

К числу факторов, которые могут спровоцировать возникновение или обострение псориаза, относят:

  • травматизация кожи различными агентами (физическими, химическими и др.);
  • стресс;
  • хронические инфекции;
  • злоупотребление алкоголем;
  • лекарственные препараты (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.) [1].

На фоне генетических предпосылок и воздействия провоцирующих факторов в коже запускается процесс презентации дендритными клетками различных антигенов (возможно, аутоантигенов), что стимулирует выброс Т-лимфоцитами IL-12 и IL-23. Это приводит к активации двух типов Т-хелперов – Th-1 и Th-17 — с последующим формированием процесса по пути Th-1 или Th-17 иммунного ответа. Первый протекает с преимущественной секрецией IL-2, ИФН-γ и ФНО-α, второй — IL-17, 21, 22. Именно IL-17 отводят в последнее время ключевую роль в стимуляции и хронизации тканевого воспаления — в целом и в активации, нарушении дифференцировки и поддержке гиперпролиферации кератиноцитов кожи – в частности.

Рис. 1 Иммунопатогенез псориаза

Активация иммунокомпетентных клеток, выброс огромного числа провоспалительных цитокинов является пусковым и поддерживающим фактором в развитии системного воспаления в организме больного псориазом.

Классификация псориаза

  • L40.0 Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный);
  • L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз;
  • L40.2 Акродерматит стойкий Аллопо;
    • Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша;
  • L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный;
  • L40.4 Псориаз каплевидный;
  • L40.5+ Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*);
  • L40.8 Другой псориаз:
    • Сгибательный инверсный псориаз;
    • Себорейный псориаз;
    • Экссудативный псориаз;
    • Псориатическая эритродермия.[1]

Формы псориаза

Вульгарный (обыкновенный) псориаз

На коже пациентов с обыкновенным псориазом образуются так называемые псориатические бляшки. Это воспаленные участки кожи, покрытые слоем белесых чешуек. При прогрессировании болезни бляшки могут расти и сливаться друг с другом, поражая новые участки кожи. Они могут зудеть, шелушиться, со временем трескаться и кровоточить. При вульгарном псориазе бляшки чаще всего формируются на голове, локтях и коленях, в области поясницы и крестца.

Себорейный псориаз

Бляшки при себорейном псориазе формируются в области:

  • волосистая часть головы;
  • носогубные и заушные складки;
  • грудь;
  • межлопаточная область.

Эти области называются себорейными. Бляшки покрываются желтоватыми чешуйками. Они могут сильно шелушиться и зудеть. Часто поражения на голове образуют так называемую «псориатическую корону», когда бляшки с волосистой части головы спускаются на кожу лба и шеи.  

Каплевидный (гуттаный) псориаз

Бляшки при каплевидном псориазе небольшого размера. Они могут быть рассеяны на коже, словно множество капель. Обычно очаги ярко-красного цвета, они сильно зудят, шелушатся и могут трескаться.

Чаще каплевидный псориаз встречается у детей и молодых людей. Толчком к развитию каплевидного псориаза может быть перенесенная инфекция (грипп, ОРВИ, стрептококковая, грибковая или другие респираторные инфекции).

После начала заболевания бляшки могут появляться и исчезать без видимой на то причины. В некоторых случаях очаги начинают расти, и каплевидная форма переходит в вульгарную.

Пустулезный (экссудативный) псориаз

Выделяют 2 типа пустулезного псориаза:

  • генерализованный псориаз Цумбуша;
  • пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера.

Пусковым механизмом пустулезного псориаза обычно становятся инфекционное заражение, стресс, нарушения гормональной системы или воздействие лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, резкая отмена кортикостероидных средств или других иммуносупрессивных препаратов, неправильное местное лечение).

Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера диагностируется чаще. Бляшки при такой форме псориаза четко очерчены. При этом на них может быть  рассеяно множество пустул, которые возникают как на самих бляшках, так и на других участках кожи.

Пустулезный псориаз или генерализованный псориаз Цумбуша проявляется гнойничковыми воспалениями (пустулами с гнойным содержимым), которые рассеиваются по телу или появляются на отдельных участках, чаще на кистях и ступнях. Пустулы склонны к слиянию друг с другом.

Генерализованный пустулезный псориаз — тяжелая форма. Приступы возникают внезапно. При обострении может подниматься температура, а пустулы — распространяться по всему телу. При этом новые очаги могут вызывать жжение и болезненные ощущения. Без лечения эритематозные очаги с пустулами быстро увеличиваются, сливаются друг с другом, образуя обширное повреждение. Такое состояние требует срочной госпитализации и лечения в стационаре.

Псориаз провоцирует нарушения работы внутренних органов и возникновение таких заболеваний, как:

  • псориаз ногтей;
  • псориатический артрит;
  • нарушение работы почек.

Псориатическая эритродермия

Возникает на фоне вульгарного псориаза в результате обострения, инфекций, стресса, отсутствия или неправильного лечения. Эритродермия поражает почти всю поверхность кожи (более 90%). При этом самочувствие пациента значительно ухудшается, повышается температура, увеличиваются лимфоузлы. В результате нарушается потоотделение, могут выпадать волосы и поражаться ногти. Как и пустулезный псориаз, эритродермия требует немедленной госпитализации и стационарного лечения.

Псориаз сгибательных поверхностей (инверсный)

Псориаз сгибательных поверхностей протекает так же, как и обыкновенный вульгарный псориаз, однако очаги образуются только на тех участках кожи, которые находятся на сгибах.

Псориатический артрит

Со временем возникает у 70% больных псориазом. В редких случаях псориатический артрит появляется до возникновения кожных симптомов.

Симптомами псориатического артрита являются:

  • покраснение, отек и боль в области сустава;
  • затрудненное движение и скованность в утреннее время;
  • изменение формы сустава;
  • чаще всего поражаются мелкие суставы кистей и стоп илеосакрального сочленения;
  • развиваются анкилозы и энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит.

У 90% людей с псориатическим артритом начинается псориаз ногтей, из-за которого ногти постепенно деформируются и разрушаются.

Лечение псориаза

Рекомендации по ведению пациентов с псориазом

Во врачебной практике используется ряд национальных и международных рекомендаций по ведению пациентов с псориазом. Все они имеют свои особенности и частично отличаются по структуре, времени внедрения тех или иных методов терапии, периодичностью пересмотра.

  1. Европейские рекомендации по системной терапии вульгарного псориаза пересмотра 2015 года — European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris [4].
  2. Рекомендации ассоциации по псориазу и псориатическому артриту — GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) [5].
  3. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом 2015 г. Российского общества дерматовенерологов и косметологов [1].

Псориаз — хроническое заболевание, которое нельзя вылечить. Но при помощи современных методов терапии можно воздействовать на него: остановить обострения и развитие симптомов. В некоторых случаях пациенты в течение длительного времени находятся в ремиссии и забывают о болезни.

Цели лечения:

  1. достигнуть и / или продолжить состояние клинической ремиссии;
  2. улучшить качество жизни пациента.

Для лечения псориаза используются следующие терапевтические средства:

  • Топические средства:
    • средства с глюкокортикостероидами;
    • препараты для наружной терапии, содержащие аналоги витамина D3;
    • препараты, содержащие цинк пиритион активированный;
    • препараты с салициловой кислотой;
    • препараты с нафталанской нефтью, березовым дегтем или ихтиолом.
  • Фототерапия/фотохимиотерапия:
    • селективная,
    • узкополосная средневолновая,
    • эксимерным УФ-светом,
    • ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов,
    • ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов, ПУВА-ванны.
  • Системная терапия + ретиноиды:
    • метотрексат;
    • циклоспорин;
    • ацитретин.
  • Биологическая терапия:
    • инфликсимаб;
    • этанерцепт;
    • адалимумаб;
    • устекинумаб;
    • секукинумаб.
  • Таргетные синтетические препараты:
    • апремиласт;
    • тофацитиниб.

Критерии эффективности терапии

Врачи определяют, насколько терапия эффективна по определенным параметрам:

  • время, когда развивается клинический эффект;
  • продолжительность ремиссии;
  • повышение качества жизни и улучшение самочувствия больного.

Каждый раз, оценивая действие терапии, врачи определяют:

  • тяжесть псориаза;
  • развитие сопутствующих заболеваний (в первую очередь псориатического артрита);
  • общее состояние и качество жизни.

На основе этой оценки врачи решают, продолжать ту же схему лечения или выбрать новую. Оценка проводится спустя 10-16 недель после начала лечения и затем каждые 8 недель.

При помощи индекса PASI оценивают:

  1. состояние кожных покровов пациента на текущий момент,
  2. динамику псориаза или эффективности лечения.

Для этого врачи используют критерии PASI 50/75/90/10. К примеру, если у пациента PASI 50, значит, что 50% кожи поражено псориазом. После приема препаратов область поражения уменьшилась на 75%, значит, что у больного PASI 75. Если кожа очистилась полностью, то врачи ставят индекс PASI 100.

Рис 2. Схема выбора терапии в зависимости от тяжести псориаза

Местная терапия

При псориазе легкой и средней степени традиционно используются местные терапевтические средства. В качестве активных компонентов этого вида терапии используются:

  • кортикостероиды;
  • салицилаты;
  • кальципотриол;
  • антралин;
  • березовый деготь;
  • нафталанская нефть;
  • другие средства.

Системная терапия

Если местное лечение оказывается неэффективным, а очаги распространены  по коже (при псориазе средней или тяжелой степени), то врачи назначают системную терапию. К ней относятся:

  • препараты группы антиметаболитов;
  • системные ретиноиды;
  • иммунодепрессанты;
  • фототерапия [1].

Фототерапия

Фототерапия — метод, который традиционно применяется для лечения многих кожных заболеваний.

В качестве терапии псориаза используют:

  • УФВ-терапию;
  • ПУВА-терапию.

УФВ- и ПУВА-терапии основаны на применении длинноволнового ультрафиолетового излучения. Однако отличие этих методов в том, что ПУВА дополняют специальными веществами, которые усиливают чувствительность клеток к световому воздействию. Эти вещества называются фотосенсибилизаторами.

При локализованном псориазе легкой степени чаще всего применяют обычную УФВ-терапию. При этом облучают только очаги поражения. В случае, если заболевание распространено, а степень псориаза среднетяжелая или тяжелая, облучению может подвергаться весь кожный покров либо применяться ПУВА-терапия.

Физиотерапевтические методы применяются как отдельно, так и совместно с другими видами лечения.

Фототерапия подходит не всем пациентам, поскольку против нее существует множество противопоказаний:

  • индивидуальная непереносимость
  • фоточувствительность;
  • онкологические заболевания;
  • детский возраст, беременность и кормление (для ПУВА-терапии) [1].

Традиционные системные препараты

Людям с более тяжелыми формами псориаза рекомендуются специальные препараты, подавляющие чрезмерную активность иммунной системы (циклоспорин, метотрексат, ацитретин), а также средства, полученные с помощью биотехнологических методов, — ГИБП, воздействующие на иммунные реакции.

Тот или иной препарат назначается в зависимости от:

  • формы заболевания;
  • степени тяжести;
  • локализации поражений;
  • возраста и пола;
  • наличия других заболеваний;
  • опыта предыдущего лечения.

Такие средства системной терапии, как метотрексат, ретиноиды, циклоспорин и др., назначаются в основном во время прогрессирования и обострения. Для людей, находящихся в тяжелом состоянии, проводится специальная поддерживающая терапия. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением врача, при этом необходим постоянный контроль клинико-лабораторных показателей, который занимает несколько месяцев, а в некоторых случаях — лет.

Другие системные лекарства назначаются только по определенным показаниям:

  • дезинтоксикационные;
  • десенсибилизирующие;
  • антигистаминные препараты;
  • витамины;
  • плазмаферез и др.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Внедрение во врачебную практику ГИБП стало прорывом в терапии заболевания. Новые препараты позволили достичь результатов, которые не могли обеспечить традиционные терапевтические средства.

Действующим веществом генно-инженерных биологических препаратов являются моноклональные антитела. Они действуют избирательно, влияя лишь на определенный механизм развития псориаза. Именно поэтому препараты малотоксичны и имеют минимальные побочные эффекты.

В клинических рекомендациях указано, когда следует применять ГИБП:

  • если другие средства системной терапии (циклоспорин, ацитретин, метотрексат и ПУВА-терапия) не обеспечивают лечебный эффект;
  • если у пациента со среднетяжелой и тяжелой степенью имеются непереносимость или противопоказания к применению системных препаратов.

Также специалисты рекомендуют применять ГИБП в качестве препаратов первой линии, когда:

  • псориаз образуется на проблемных участках (ладони, стопы, лицо, волосистая часть головы, гениталии);
  • псориаз ногтей;
  • выраженный зуд;
  • системные проявления и/или сопутствующие заболевания (псориатический артрит и др.).

В отечественной медицинской практике для лечения псориаза разрешены к медицинскому применению следующие биологические препараты:

  • инфликсимаб;
  • адалимумаб;
  • этанерцепт;
  • устекинумаб;
  • секукинумаб.

Ингибиторы фактора некроза опухоли-α (и-ФНО-α)

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа представляют собой моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб) или сложные белки – растворимые рецепторы (этанерцепт), связывающиеся с фактором некроза опухоли альфа, препятствуя его связыванию с рецепторами и вызывая лизис клеток, экспрессирующих фактор, в присутствии комплемента. Такие лекарственные средства  используются в терапии псориаза и являются хорошо изученными.

Ингибиторы интерлейкинов

Другой механизм действия у препарата — устекинумаб, который  содержит моноклональные антитела против общей цепи р40 интерлейкинов 12 и 23. Эти цитокины активно принимают участие в патогенезе воспаления, опосредованного Т-хелперами-1 и Т-хелперами-17.

В последнее время активно развивается класс ингибиторов IL-17, влияющие на «периферическое» звено патогенеза псориаза — IL-17. Блокада данного цитокина позволяет достичь максимального на сегодня положительного ответа со стороны кожных проявлений псориаза. В РФ на сегодня зарегистрирован один ингибитор IL-17 — секукинумаб. В настоящее время в РФ проводятся  клинические испытания ингибитора IL-17.

Таргетные синтетические препараты

В отличие от ГИБП, таргетные препараты действуют внутри клетки, блокируя передачу сигнала от различных мембранных рецепторов ядру клетки. В РФ для лечения псориаза зарегистрированы два таргетных синтетических препарата (малые молекулы): апремиласт — ингибитор фосфодиэстеразы-4 и тофацитиниб — ингибитор JAK-1-3. Особенностью этих препаратов является то, что они выпускаются в виде таблеток и требуют ежедневного перорального приема. Эффективность влияния на кожные проявления псориаза находится на уровне системной терапии.

Выбор лекарственного препарата

ГИБП и таргетные синтетические препараты объединяет то, что они воздействуют на конкретную мишень — таргет. Однако количество людей, получающих таргетные препараты при среднетяжелом и тяжелом псориазе, невелико. Хотя нуждаются в них многие. При выборе того или иного препарата для лечения больных с тяжелой степенью обыкновенного псориаза врачи  учитывают множество факторов:

  • эффективность;
  • индивидуальную непереносимость;
  • другие заболевания;
  • существующие противопоказания;
  • особенности введения препарата.

Чтобы понять, как препараты распределяются по выраженности и скорости наступления терапевтического эффекта, на основании данных рандомизированных клинических исследований (РКИ) проводятся метаанализы препаратов. Результаты одного из недавних метаанализов, демонстрирующих сравнение эффективности различных таргетных препаратов, представлены в виде схем ниже.

Иксекизумаб, бродалумаб не зарегистрированы для медицинского применения в РФ.

В настоящее время постоянно совершенствуются методы терапии пациентов с диагнозом псориаз: разрабатываются и внедряются инновационные способы лечения, проводятся клинические исследования новых лекарственных препаратов.

Источники

  1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом – М., 2015.  [Электронный ресурс] // URL:  http://mzdrav.rk.gov.ru/file/Psoriaz_05052014_Klinicheskie_rekomendacii.pdf
  2. Arthritis & Rheumatology, vol. 68, i. 5, pp. 1060-1071, 23 MAR 2016. DOI:10.1002/art.39573
  3. Coates L.C., Murphy R., Helliwel L P.S.. New GRAPPA recommendations for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: process, challenges and Implementation, British Journal of Dermatology, 74, pp. 1174-1178, 2016. DOI: 10.1111/bjd.14667
  4. Girolomoni G, Strohal R, Puig L, et al. The role of IL‐23 and the IL‐23/TH17 immune axis in the pathogenesis and treatment of psoriasis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2017;31(10):1616-1626. doi:10.1111/jdv.14433.
  5. Gisondi, P. et al. Italian guidelines on the systemic treatments of moderate-to-severe plaque psoriasis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol, 31, pp. 774–790, 2017.
  6. Loos AM, Liu S, Segel C, Ollendorf DA, Pearson SD, Linder JA, Comparative Effectiveness of Targeted Immunomodulators for the Treatment of Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis, Journal of the American Academy of Dermatology (2018), doi:10.1016/j.jaad.2018.02.027.
  7. Nast A., Boehncke W.-H., Mrowietz U. et al. S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update. J Dtsch Dermatol Ges 2012;10 (Suppl.2): S1–95.
  8. Rapp, Stephen R. et al. , Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases, Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 41, i. 3, pp. 401-407.

Возврат к списку