Настройки версии для слабовидящих

Версия для слабовидящих

Заболевания

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (РС) — это хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (далее ЦНС), прогрессирующее со временем. В результате иммуноопосредованного процесса разрушается оболочка нервных путей головного и спинного мозга. Поскольку повреждения могут возникнуть в любых участках центральной нервной системы, симптомы могут быть абсолютно разнообразны. Именно поэтому очень сложно прогнозировать течение заболевания.

Распространенность рассеянного склероза

По данным Всемирной организации здравоохранения, РС находится на 3-м месте среди заболеваний центральной нервной системы после сосудистых заболеваний и эпилепсии. РС чаще встречается у женщин. Что особенно важно, РС становится причиной инвалидизации у лиц молодого  возраста, так как болезнь начинается, как правило, в возрасте от 18 до 45 лет. Так, согласно данным современных исследований, без лечения в течение 5 лет после возникновения первых симптомов заболевания 42,6% больных утрачивают трудоспособность, а после 10 лет 71,8% не могут поддерживать активный образ жизни.

Рассеянный склероз — социально-экономически значимое заболевание. Прогрессирование РС приводит к инвалидизации трудоспособного населения, выключению таких пациентов из активной жизни, использованию больших затрат на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь.

Этиология и патогенез рассеянного склероза

p>Причина развития РС окончательно не ясна. Считается, что РС может возникать из-за воздействия  различных факторов и заболеваний, таких как:

  • некоторые инфекционные заболевания;
  • травмы головного мозга;
  • хронический стресс;
  • генетическая предрасположенность;
  • патологическая реакция иммунной системы.

При РС в головном и спинном мозге начинает развиваться воспалительный процесс, происходит дегенерация нейронных отростков, проводящих нервные импульсы, и демиелинизация их оболочки. В области повреждения белого вещества ЦНС формируются множественные рассеянные очаги демиелинизации (бляшки). В зависимости от того, в каком участке мозга возникло поражение, будет нарушена определенная функция организма, за регуляцию которой отвечает этот участок.

РС — аутоиммунное заболевание. Это значит, что по какой-то причине иммунная система принимает клетки собственного организма как чужеродные и начинает бороться с ними. При рассеянном склерозе такой мишенью для иммунных клеток становится миелин. Это структура, которая покрывает нервные волокна. Она защищает и обеспечивает проведение нервных импульсов внутри ЦНС.

Активированные иммунные клетки, среди которых большая часть — лимфоциты, из периферической крови через гематоэнцефалический барьер проникают в головной и спинной мозг. Они атакуют миелиновые оболочки нервных клеток и олигодендроциты, которые производят миелин. В итоге миелин разрушается, нервные волокна теряют свою защиту и не могут больше проводить нервные импульсы. Возникает обострение симптомов РС. Затем вспышка ослабляется или исчезает, миелин может частично восстанавливаться. Однако со временем стойкие повреждения приводят к развитию необратимых неврологических нарушений. В зонах демиелинизации, которые длительно существуют, формируются изменения —  так называемые бляшки.

Длительное время считалось, что рассеянный склероз является Т-опосредованным заболеванием, а синтез олигоклональных иммуноглобулинов в животной модели рассеянного склероза был расценен как сопутствующий ответ плазматических клеток, специфичный для модели экспериментального аутоиммунного энцефалита.

Благодаря развитию проточной цитометрии и метода секвенирования ДНК удалось доказать, что в патофизиологии РС аутоиммунные В-лимфоциты играют одну из основных ролей в повреждении нервной ткани, при этом не меньшую, чем T-лимфоциты. В-лимфоциты не только вырабатывают аутоантитела, распознающие поверхностные миелиновые антигены, которые могут быть патогенными и инициировать острый воспалительный каскад путем активации комплемента, но также способны эффективно функционировать в качестве антигенпрезентирующих клеток для собственных тканей, повторно активируя Т-лимфоциты. Такие взаимодействия плазматических клеток (активированных В-лимфоцитов) и цитотоксических форм Т-лимфоцитов приводят к одновременному увеличению антиген-специфических B- и T-клеток, которые усиливают иммунный ответ и способствуют развитию болезни, образуя порочный круг. Кроме того, В-клетки могут секретировать провоспалительные цитокины и усиливать патологические процессы саморазрушения.

При РС В-лимфоциты проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), на что указывает наличие B-клеток в очагах демиелинизации и олигоклонального γ-глобулина в спинномозговой жидкости. В ЦНС происходят их стимуляция, созревание аффинности под влиянием антигенов и клональная экспансия. Эти узкоспецифические популяции подвергшихся клональной экспансии В-лимфоцитов и плазматических клеток можно обнаружить в очагах РС, спинномозговой жидкости, а также в крови.

Клиническая картина рассеянного склероза

Симптомы рассеянного склероза возникают в результате разрушения миелина в головном и спинном мозге. Повреждения могут возникать в любом участке белого вещества, поэтому клиническая картина РС очень разнообразна. Вследствие того, что заболевание часто развивается волнообразно, воспалительный процесс может ослабевать. Также установлено, что одновременно с процессом демиелинизации происходит  ремиелинизация, а в очагах поражения иногда происходит частичная демиелинизация, поэтому симптомы заболевания бывают нестойкими и вариабельными.

Диагностировать рассеянный склероз бывает непросто, поскольку РС не проявляется специфическими симптомами.

Специалисты выделяют классические и редкие симптомы, как правило, одновременно возникает несколько проявлений. Первыми обычно появляются следующие расстройства (часто после перенесенных заболеваний, инфекций, травм и других стрессовых для организма факторов):

  • двигательные (нарушение координации, мышечная слабость, нарушения мышечных и сухожильных рефлексов);
  • зрительные (снижение остроты зрения, подергивание, двоение изображения и др.);
  • чувствительные (парестезии конечностей, пониженная или повышенная чувствительность и реакция на тепло и холод, болевые ощущения).

Все эти симптомы могут возникать внезапно и также резко исчезать. Часто они сочетаются друг с другом и возникают не симметрично: могут поражаться конечности лишь с одной стороны, но со временем симптоматика может перейти и на другую сторону.

Также РС может проявляться симптомами:

  • нарушение половой функции (как у женщин, так и мужчин);
  • приступы (спазмы, судороги, боль, зуд, покалывание, синдром Лермитта);
  • нейропсихологические нарушения (психологические расстройства, депрессия, концентрация внимания, усталость, нарушение сна и др.);
  • вегетативные нарушения (регуляции температуры, давления, аритмия).

Классификация РС

У большинства пациентов рассеянный склероз протекает волнообразно. Сперва возникает обострение, после которого наступает ремиссия, и симптомы исчезают или ослабляются. Выделяют 3 основные фазы рассеянного склероза:

  • рецидив (обострение);
  • ремиссия (полная или частичная);
  • прогрессирование.

Рассеянный склероз классифицируется по типу течения:

  • Рецидивирующе-ремиттирующая форма (РРРС) возникает у 85-90% пациентов в начале заболевания. РРРС протекает волнообразно: обострения сменяются периодами ремиссий. При обострении появляются новые или усиливаются уже имеющиеся объективные симптомы поражения ЦНС.
  • Вторично-прогрессирующая форма (ВПРС) характеризуется постепенным нарастанием неврологических симптомов. Чаще такая форма развивается спустя несколько лет после начала заболевания. К примеру, через 10 лет ВПРС диагностируется у 50% больных, а через 25 лет – у 80%. Эта форма РС может прогрессировать постепенно либо сопровождаться периодами резкого нарастания симптомов на фоне прогрессирующего ухудшения. Чаще всего в начале ВПРС обострения сохраняются, но по мере прогрессирования заболевания они становятся все менее выраженными. Без проведения специфического лечения в течение 10 лет вторичное прогрессирование развивается у 50% пациентов с ремиттирующим РС, а через 25-30 лет – у 90% больных.
  • Первично-прогрессирующая форма или первично-прогредиентная форма (ППРС) диагностируется в 10-15% случаев. При ППСР симптомы неуклонно нарастают, а обострения и периоды улучшений не выделяются. У пациентов с первично-прогрессирующим РС могут происходить редкие эпизоды улучшения или стабилизации самочувствия, однако после нарастание симптомов может становиться еще интенсивней.
  • Ремиттирующе-прогрессирующая форма  (РПРС) — отмечается прерывистое волнообразное течение с постепенным прогрессированием.

По локализации рассеянный склероз может классифицироваться на:

  • церебральная формаочаги демиелинизации формируются только в головном мозге;
  • спинальная формапоражения возникают только в белом веществе спинного мозга;
  • цереброспинальная форманаиболее распространенная форма, при которой демиелинизация происходит в белом веществе головного и спинного мозга.

А также:

  • стволовая —  тяжелая форма РС, быстро наступает  инвалидизация;
  • мозжечковая — церебеллярные нарушения, как правило, сочетается с поражением ствола мозга;
  • оптическая — поражения зрительной системы.

РС протекает по стадиям:

  • острая;
  • подострая (переходная стадия к хроническому прогрессированию заболевания);
  • стабилизация.

Диагностика

Симптомы рассеянного склероза разнообразны, поэтому диагностировать заболевание бывает не просто. В настоящее время не существует определенных симптомов, специальных лабораторных или инструментальных методов, которые могли бы сразу точно установить диагноз РС. Поэтому для первичной диагностики используется комплекс диагностических мероприятий, при помощи которых можно исключить другие неврологические заболевания.

Как правило, врачи используют следующие диагностические методы:

  1. клинические методы:
  • внешний осмотр;
  • сбор анамнеза —  анализ симптоматики.

2. параклинические методы:

  • МРТ — визуализирует очаги поражения в ЦНС;
  • метод вызванных потенциалов (ВП) — анализирует нарушение проводимости нервных волокон;
  • лабораторное исследование спинномозговой жидкости — выявление антител и других составляющих крови, указывающих на воспалительный процесс;
  • анализ крови на специфические маркеры;
  • обследование слухового нерва, вестибулярного аппарата и глазного дна.

Лечение

Рассеянный склероз — хроническое заболевание, виной которого являются аутоиммунные процессы. Поэтому лечение заболевания направлено на снятие выраженности симптомов, замедление демиелинизирующего процесса и предупреждение новых рецидивов.

В терапии РС применяют следующие типы препаратов:

  • гормональную терапию;
  • иммунодепрессанты;
  • антиоксиданты;
  • антиагреганты;
  • нейротрофические  препараты;
  • симптоматическую терапию (в зависимости от преобладания тех или иных проявлений заболевания снимают симптомы и улучшают качество жизни пациентов);
  • ПИТРС (препараты, изменяющие течение рассеянного склероза).

Тактика лечения рецидивирующих форм РС

Принятой тактикой лечения больных рецидивирующими формами РС в настоящее время является как можно более раннее назначение терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС).

Выделяют ПИТРС первой линии, которые назначают при подтверждении диагноза, и второй линии, когда РС становится активным, а ПИТРС первой линии не работают.

ПИТРС 1-й линии:

  • глатирамера ацетат;
  • интерфероны бета-1а;
  • интерферон бета-1b;
  • терифлуномид;
  • диметилфумарат;
  • пегилированный интерферон бета-1а.

ПИТРС 2-й линии:

  • финголимод;
  • натализумаб;
  • алемтузумаб.

Недостатком большинства ПИТРС является относительно короткий период полувыведения. Это означает, что препараты быстро выводятся из организма и требуют частого введения пациентам.

Важным звеном в развитии рассеянного склероза являются В-лимфоциты — отдельный вид белых клеток крови, которые при контакте с антигеном (чужеродным белковым агентом) начинают вырабатывать специфические вещества — антитела, активные в отношении данного антигена. Поскольку при рассеянном склерозе иммунная система ошибочно считает чужеродными миелин, формирующий нервную ткань, В-лимфоциты активно вырабатывают антитела, которые могут разрушать нервные волокна в головном мозге, а также вызывать выброс ряда веществ, стимулирующих развитие воспалительного процесса.

Несмотря на многообразие ПИТРС, которые различаются по механизму действия, параметрам эффективности и безопасности, иногда на фоне их приема наблюдается отсутствие оптимального терапевтического ответа, или их приходится отменять из-за проблем с безопасностью. Значимой альтернативой для пациентов с РС является применение узкоспецифичных таргетных препаратов, то есть препаратов, нацеленных на строго определенные звенья иммунной системы.

Одним из таких препаратов является препарат моноклонального антитела против CD20 — это вещество белковой природы, представляющее собой антитело к поверхностному белку CD20, который находится на зрелых В-лимфоцитах. Моноклональное антитело связывается с CD20, что приводит к запуску ряда иммунных механизмов и в итоге к разрушению В-лимфоцита. Поскольку, как было сказано выше, В-лимфоциты играют важную роль в течении рассеянного склероза, снижение количества этих клеток в организме способствует снижению, а в ряде случаев и к полному затуханию воспалительного процесса.

Многие больные испытывают острую потребность в современном высококачественном лечении, однако высокая стоимость таких препаратов для лечения РС в значительной мере ограничивает возможности их использования.

В настоящее время в РФ проводятся клинические исследования препаратов для лечения РС, в том числе препаратов моноклонального антитела против CD20. Антитело — это иммуноглобулин, белок, который в норме содержится у здоровых людей и отвечает за нейтрализацию и выведение из организма чужеродных белков (или антигенов). Термин «моноклональное» обозначает способ получения иммуноглобулина: он секретируется клеточной культурой, все клетки в которой являются потомком одного родителя (одной клетки), то есть, говоря научным языком, вырабатывается одним клоном. Моноклональное антитело, которое содержится в инновационном исследуемом продукте, избирательно связывается с антигеном CD20, находящимся на В-лимфоцитах. Образование комплекса «антиген + антитело» на поверхности В-лимфоцитов вызывает их гибель.

Источники

  1. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. М.: 2001.
  2. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М.: 1997. 463с.
  3. Genovese MC, Kaine JL, Lowenstein MB, et al, for the ACTION Study Group. Ocrelizumab, a humanized anti-CD20 monoclonal antibody, in the treatment of patients with rheumatoid arthritis: a phase I/II randomized, blinded, placebo-controlled, dose-ranging study. Arthritis Rheum 2008; 58: 2652–61.
  4. Guidelines on the quality, safety, and efficacy of biotherapeutic protein products prepared by recombinant DNA technology. World Health Organization, 2013.
  5. OCREVUSTM (ocrelizumab) injection, 2017.  https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/761053lbl.pdf
  6. ICH Harmonised Tripartite Guideline Preclinical Safety Evaluation of Biotechnology-Derived Pharmaceuticals S6(R1), 2011.
  7. Martin R, McFarland HF, McFarlin DE. Immunological aspects of demyelinating diseases. Annu Rev Immunol 1992; 10:153-187.

Возврат к списку